6．“东阳张进士次子二岁”案东阳张进士次子二岁，满头有疮，一日疮忽自平，遂患痰喘。予视之曰：此胎毒也，慎勿与解利药。众皆愕然。予又曰：乃母孕时所喜何物？张曰：辛辣热物，是其所喜。因口授一方，用人参、连翘、芎、连、生甘草、陈皮、芍药、木通，浓煎沸汤，入竹沥与之，数日而安。或曰：何以知之？曰：见其精神昏倦，病受得深，决无外感，非胎毒而何？予之次女，形瘦性急，体本有热。怀孕三月，适当夏暑，口渴思水，时发小热。遂教以四物汤加黄芩、陈皮、生甘草、木通。因懒于煎煮，数贴而止。其后此子二岁，疮痍遍身。忽一日其疮顿愈，数日遂成亥疟。予曰：此胎毒也。疮若再作，病必自安。已而果然。（《格致余论/慈幼论》）按：疮发则病散。反之，疮忽自平则火邪内陷，脏腑必受其毒。投之辛凉剂数日而安者，必疮复出而后乃愈也。谢映庐《得心集》收有数案，均疮忽自陷者，皆以辛凉佐辛温之法，俾疮复透发出于肌表而收功，乃深于丹溪者也。今录其中一案，可以与本案互相发明其意：“许静常乃郎，素禀阳脏，形骸骨立。暑月焦哭不安，渐至烦渴，因而吐泻。医不察其吐泻由烦渴而来，并不察其烦渴由阳脏所生，误以藿、砂燥胃，参、术补脾，乃至手足搐搦，角弓反张。余视其头毛作穗，独左脑侧隐隐觉高。知为火毒内攻、热盛生风之候。所喜危迫之际，其肿色隐隐尚红，许以可治。时有同道在旁，私议余之张大其词也。疏方以石斛为君，合麦冬、知母、桑叶、枇杷叶、丹皮、薄荷、荆芥之药。服下而风痉大缓，吐泻顿止。随加生黄芪、金银花。再剂，其左脑侧果然高肿耸突，神识清爽，乳食寤寐如常。尚有微热微渴，更以清胃疏风、排脓托毒之药，服至十余日外，脓出而安。五弟启明问曰：烦渴吐泻之病，本属夏月霍乱之症。详考幼科诸书，并无此等治法。其中原委，请明示之。答曰：此症盖察其阳脏为患，而阳脏多火，与焦哭之症相合，渐至烦渴吐泻。较之阴脏猝然吐泻者，大不侔也。经云：‘暴病非阳，久病非阴’是已。且小儿风火内伏之症，吾尝悟出治法，成效可纪。盖仿仲景热邪下陷、嘉言逆流挽舟之法而变通也。须知一病当前，纵然变态千般，必有所以致病之情。既得其情。病斯起矣。试观小儿夏月之病虽多，然有疖疮者少病，无疖疮者多病，况疖疮出则吉、不出则凶乎？夫书不尽言，言不尽意，唯在后人神而明之。”（《得心集/卷六/霍乱门》）7.“又一男子年十六七岁”案又一男子，年十六七岁，发热而昏，目无视，耳无闻。两手脉皆豁大而略数，知其为劳伤矣。时里中多发豆者，虽不知人，与药则饮，与粥则食，遂教参、芪、当归、白术、陈皮大料浓煎与之，饮至三十余贴，豆始出，又二十余贴，则成脓泡，身无全肤。或曰：病势可畏，何不用陈氏全方治之？余曰：此但虚耳，无寒也。只守前方，又数十贴而安。后询其病因，谓先四五日恐有出豆之病，遂极力樵采，连日出汗甚多。若用陈氏全方，宁无后悔？至正甲申春，阳气早动。正月间，邑间豆疮不越一家，卒投陈氏方，童幼死者百余人。虽由天数，吾恐人事亦或未之尽也。（《格致余论/豆疮陈氏方论》）按：“目无视，耳无闻”，病情危殆矣，颇似脱证。而“与药则饮，与粥则食”，则非脱证矣，实乃气虚热盛而神识昏昧也。“两手脉皆豁大而略数”者，《金匮》云：“脉大为劳”，大为气虚之象。实证热盛脉当数而此仅“略数”，可知此为虚证。故以参、芪、归、术、陈以峻补气血，里托其毒，使其外出而安。陈氏方指《局方》治疗豆证诸方剂，豆证即天花。《局方》率多辛燥，遭到丹溪《局方发挥》的大力批评。又按：脉大宜用柔药，脉小、弦、细、紧、微则宜用刚药，盖前者为营血亏损而后者为阳虚寒饮也，此为辨证施治的一条重要原则。黄芪补气升阳而有柔润之性，伍以当归之柔润养血，古称补血汤，实即补气升阳中兼柔润营血之意。凡脉涣散虚大虚洪者，皆气虚营血失守，阳气涣散不攝，俱宜柔润养血，甘温益气。若误投辛燥，势必营血愈益耗散不收也。关于用药的刚柔之辨，是研读丹溪医案的重点内容之一，以后还要结合案例继续分析。8.“东阳傅文”案东阳傅文，年逾六十，性急作劳。患两腿痛甚，动则甚痛。予视之曰：此兼虚证，当补血温血，病当自安。遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，煎入生姜，研潜行散，热饮。三四十贴而安。又：朱宅阃内，年近三十，食味甚厚，性躁急，患痛风挛缩数月，医祷不应。予视之，曰：此挟痰与气证，当和血疏气导痰，病自安。遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁煎服，半年而安。又，邻鲍六，年二十余，因患血痢用涩药取效。后患痛风，叫号撼邻。予视之曰：此恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊。所下未尽，留滞隧道，所以作痛。经久不治，恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、生甘草，煎入生姜，研潜行散，入少酒饮之，数十贴。又与刺委中，出黑血近三合而安。（《格致余论／痛风论》）按：多劳且年近花甲则阴血虚衰；性急则厥阴伏火；肝主筋又主藏血，下肢为至阴之地，湿阻热郁于其所，即发为两腿疼痛也。其治以四物汤补血和血；桃、膝通络下行；潜行散即黄柏一味清热燥湿凉血；佐生甘草凉血缓急止痛，生姜温散；寒药热服即“寒因热用”之法，以助宣痛之力。以下，次案“朱宅阃内”案，同为性躁急，肝经伏火，而食味甚厚则与上案异。厚味则化生痰饮，久病则湿阻气滞化热而凝于筋络。故以潜行散清热燥湿；枳、陈行气开胃；通草通络；桃、膝活血；生甘草凉血止痛；姜汁燥湿温通。又次“鲍六”案，血痢为涩药所遏，湿热逼入血分，湿浊热邪阻滞于隧道，脉络湮塞作痛。瘀血疼痛较之于气分疾患疼痛尤为剧烈，故“叫号撼邻”，此亦诊断之又一依据。故以四物汤补血和血，加桃、红、膝通络化瘀；黄芩清肝胆湿热以治痢；潜行散凉血燥湿；陈皮和中开胃；生甘草凉血止痛；佐酒以宣通。此证虽值年壮，似不宜用补药，而大肠为热邪所销烁化为脓血，阴血久伤，故仍与四物汤补血养阴。古人云：“治病之难，难于识病也”（《古今医案按／俞震按语》），又云：“治病以识症为第一”（余听鸿《诊余集》）。“识病”即现在所说的诊断方法，诊断方法在丹溪医案中具有相当丰富的内容，值得我们学习。由以上各案可以看出，丹溪诊断方法的主要特点是：诊断的依据，首先是体质。“四诊”的首要目的是判断体质属性，其次是判断病证的性质。这个“体质”，不是现代医学所说的体质的含义。在中医传统的用法上，“体质”包括由年龄、形体（主要是高低、肥瘦、体态）、色泽、脉象、生活条件、日常习惯、饮食嗜好等推断出来的身体属性的概括。所以叶天士云：“明理，——欲治病先理体质之宜忌””（《叶天士医案大全》，p）。为什么要先体质后疾病呢？叶氏又云：“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也”（同上）。这样，现代人所说的“中医学说的本质是体质学说”，也就得到了很清楚的说明。“又一邻人”案，以性格狡躁而用极苦寒的当归龙荟丸；“又一男子十六七岁”案以两手脉豁大且目无视、耳无闻而用参、芪峻补气血；本篇“东阳傅文”案以年逾六十、性急作劳而用补血清热相兼之法；“朱宅阃内”案以年壮、味厚、性急而用和血疏气、导痰清热法；“鲍六”案以年二十余而用活血清热兼放血之法，都是从这个原则出发而诊治的。近代中医受到西医方法论的影响，体质学说已经在不知不觉中转化为“病邪学说”，这样便从根本上背离了中医学的方法论，造成了疗效的下降，这是我们应该注意到的事实。[转者按：治病必求其本，这个本可以说是元气，正气，也可以说是体质，而西医则是治病必求其邪，如非典中不辨明病毒，则无法用药]9.“宪佥詹公”案前岁，宪佥詹公禀甚壮，形甚强，色甚苍，年近六十。二月得痎疟，召我视之。知其饫于醲肥者，告之曰：须远色食淡，调理浃月，得大汗乃安。公不悦。一人从旁曰：此易耳，数日可安。与劫药三五贴，病退。旬日后又作，又与又退。绵延至冬，病犹未除，又来求治。予知其久得药，痰亦少，惟胃气未完，又天寒汗未透。遂以白术粥和丸与二斤，令其遇饥时且未食，取一二百丸，以热汤下。只与白粥调养，尽此药，当大汗而安。已而果然。如此者甚多，但药略有加减，不必尽述。（《格致余论／痎疟论》）按：疟证乃由风邪内伏于表里之分际，所以应当以汗出为其出路。本案未得汗者，由于饫于穠肥，痰浊内聚，气机失达。故丹溪告之以“须远色食淡”，然后用药物“调理浃月”，待痰浊消减，才能“得大汗乃安”。初诊时未治，前医屡投辛烈劫剂，胃气已大伤。故予白术一味为丸，一味者，取其力专效宏。待胃气复原而后汗出，则风邪自然解散。然而制丸二斤，每服一、二百丸，古人制丸常称“如梧桐子大”

处方沉香（镑）、附子（炮.去皮.脐）、葫芦巴（酒浸.炒）、阳起石（研细水飞）、茴香（舶上者.炒）、破故纸（酒浸.炒）、肉豆蔻（面裹.煨）、金铃子（蒸.去皮.核）木香，各一两；肉桂（去皮）只须半两，黑锡（去滓称）、硫黄（透明者结砂子），各二两。

来源丹阳慈济大师受神仙桑君方。

炮制上用黑盏，或新铁铫内，如常法结黑锡、硫黄砂子，地上出火毒，研令极细，馀药并杵罗为细末，都一处和匀入研，自朝至暮，以黑光色为度，酒糊圆如梧桐子大。阴干，入布袋内，擦令光莹。

功能主治治脾元久冷，上实下虚，胸中痰饮，或上攻头目彻痛，目瞪昏眩，及奔豚气上冲，胸腹连两胁，膨胀刺痛不可忍，气欲绝者；及阴阳气上下不升降，饮食不进，面黄羸瘦，肢体浮肿，五种水气，脚气上攻；及牙龈肿痛，满口生疮，齿欲落者，兼治脾寒心痛，冷汗不止；或卒暴中风，痰潮上膈，言语艰涩，神昏气乱，喉中痰响，状似瘫痪，曾用风药吊吐不出者，宜用此药百粒，煎姜、枣汤灌之，压下风涎，即时苏省，风涎自利。或触冒寒邪，霍乱吐泻，手足逆冷，唇口青黑；及男子阳事痿法，脚膝酸软，行步乏力，脐腹虚鸣，大便久滑及妇人血海久冷，白带自下，岁久无子，血气攻注头面四肢，并宜服之。兼疗膈胃烦壅，痰饮虚喘，百药不愈者。

常服克化饮食，养精神，生阳逐阴，消磨冷滞，除湿破癖，不动真气，使五脏安宁，六腑调畅，百病不侵。

又歌：夫妻合会功成四，铃子沉香一两赊。木附葫芦阳起破，桂茴肉豆等无差。梧桐酒糊精修炼，返者还童事可嘉。

处方沉香（镑）附子（炮，去皮、脐）葫芦巴（酒浸，炒）阳起石（研细，水飞）茴香（舶上者，炒）破故纸（酒浸，炒）肉豆蔻（面裹，煨）金铃子（蒸，去皮、核）木香各30克肉桂（去皮）15克黑锡（去滓）硫黄（透明者，结砂子）各60克

功能主治温壮下元，镇纳浮阳。治真阳不足，肾不纳气，浊阴上泛，上盛下虚，痰壅胸中，上气喘促，四肢厥逆，冷汗不止，舌淡苔白，脉沉微；奔豚，气从小腹上冲胸，胸胁脘腹胀痛，或寒疝腹痛，肠鸣滑泄，或男子阳痿精冷，女子血海虚寒，月经不调，带下清稀，不孕。

处方硫黄60克（捶如皂荚子大，候铅成汁，入硫黄在内，勿令焰起，候硫黄化，倾出于九重纸上，纳入一地坑内，以碗盖去火）川楝子黑铅（不夹锡者，先熔成汁）各60克阳起石（煅）木香沉香青皮（炒）各15克肉豆蔻30克茴香（炒）官桂（去皮，不见火）附子（炮，去皮、脐）葫芦巴（炒）破故纸（炒）各30克乌药（去木，锉）7.5克

功能主治治阴阳不升降，上热下冷，头目眩晕，病至危笃；或服暖药，僭上愈甚者。

处方黑铅硫黄各60克

功能主治镇纳浮阳，降逆平喘。治虚阳上越，头晕头痛，目眩耳鸣，或阴火逆冲，真阳暴脱，气喘痰升，虚火上炎，口舌生疮。

处方黑锡（4两，新铫中以火熔开，用香匙撇去锡滓，入硫黄半两同炒过，取出研为细末）2两，硫黄末2两（上2味加入铫中炼成汁，取下铫，候冷再见火，如此3次，候冷，研为细末），舶上茴香（略炒）1两，附子（炮，去皮脐）1两，木香（略炒）1两，川楝子肉（炒）1两，破故纸（炒）1两，肉豆蔻（面裹煨）1两。

功能主治上实下虚，真元衰败，阳气耗损，阴气独盛，上喘气促，泄泻呕逆，自汗心忡，小便频数，一切虚寒。

处方熟地6钱，青盐4分，附子1钱5分，萸肉3钱，磁石4钱（煅），桂心8分（冲），沉香8分（冲），硫黄1钱（制），怀牛膝3钱，小茴香1钱，胡桃肉4枚（盐水炒），黑铅1两。

功能主治摄纳肾气。主痰迷神倦，喘促脉弱，肾阳不纳，防见头汗，乃孤阳上脱之虞。

处方黑锡（洗，熔了去渣）2两，硫黄（透明者，结沙子）2两，附子2两，破故纸（酒浸，炒）1两半，肉豆蔻（面裹煨）1两半，茴香（炒）1两半，金铃子（蒸熟，去皮核）1两半，木香1两，沉香1两。

功能主治调治荣卫，升降阴阳，补损益虚，回阳返阴。主丈夫元脏虚冷，真阳不固，三焦不和，上热下冷，耳内虚鸣，腰背疼痛，心气虚乏，饮食无味，膀胱久冷，夜多小便；妇人月事愆期，血海久冷，恶露不止，赤白带下；及阴毒伤寒，四肢厥冷，不省人事。

处方黑铅2两，硫黄2两。

功能主治口疮。阴阳不升降，上盛下虚，头目眩晕。

处方黑锡（1两，舶硫黄末1两和入熔化，结成沙，研细）5钱，熟附子5钱，肉桂3钱，沉香3钱，小茴香3钱，檀香3钱，肉果（煨）3钱，阳起石（煨）5钱，葫芦巴3钱，广木香（煨）3钱，干姜1钱，白蔻3钱，川楝肉5钱，紫丁香2钱。

功能主治中风痉症，痰鸣气喘。

处方黑锡2两（同水银半两，慢火结沙子），粉霜（细研）半两，铁粉（细研）半两，麝香1分（细研），天南星1两（炮，取末）。

功能主治癫痫及诸痫，胞络涎盛。

处方沉香（镑）1两，附子（炮，去皮脐）1两，葫芦巴（酒浸，炒）1两，阳起石（研细，水飞）1两，茴香（舶上者，炒）1两，破故纸（酒浸，炒）1两，肉豆蔻（面裹，煨）1两，金铃子（蒸，去皮核）1两，木香1两，肉桂（去皮）半两，黑锡（去滓称）2两，硫黄（透明者，结沙子）2两。

功能主治克化饮食，养精神，生阳逐阴，消磨冷滞，除湿破痛，安宁五脏，调畅六腑。升降阴阳，补虚益元，坠痰。主脾元久冷，上实下虚，胸中痰饮，或上攻头目彻痛，目瞪昏眩；及奔豚气上冲，胸腹连两胁，膨胀刺痛不可忍，气欲绝者；及阴阳气上下不升降，饮食不进，面黄羸瘦，肢体浮肿，五种水气，脚气上冲；及牙龈肿痛，满口生疮，齿欲落者；兼治脾寒心痛，冷汗不止；或卒暴中风，痰潮上膈，言语艰涩，神昏气乱，喉中痰响，状似瘫痪，曾用风药吊吐不出者；或触冒寒邪，霍乱吐泻，手足逆冷，唇口青黑；及男子阳事痿怯，脚膝酸软，行步乏力，脐腹虚鸣，大便久滑；及妇人血海久冷，白带自下，岁久无子，血气攻注头面四肢；兼疗膈胃烦壅，痰饮虚喘，百药不愈者。真元虚惫，阳气不固，阴气逆冲，三焦不和，冷气刺痛，饮食无味，腰背沉重，膀胱久冷，夜多小便；及阴证阴毒，不省人事。

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