张仲景用附子、乌头给我们的启迪

刘刚

医院主任医师

张仲景著《伤寒杂病论》，不仅奠定了中医l临床医学基础．而且以善用性猛之药治重病大病见长，这其中就包括对附子和乌头的使用。在《伤寒杂病论》里，除去重复，有30多首方剂用到了附子和乌头。若应用得当，效果确如桴鼓。

附子归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效，但大热，有毒，作为母根的乌头则毒性更大。自仲景开了使用附子的先河后，由于该药独特的功效，千百年来附子广泛用于临床．且其用量古今不一。目前大剂量应用附子的频率较高。且多在30～g，甚者每剂达g之多；川乌(乌头)的大剂量使用(超过g)也不在少数。最新版《药典》规定附片的用量为3—，制川I乌的剂量只为1．5～3g。对于这种轻症的中毒反应，可以不做解毒对症处理．一般10rain～0．5h。症状即可消失。但如果剂量再大一点。出现的就可能会是较重的乌头碱中毒反应并需要做解毒的抢救处理。故瞑眩反应虽是附子、乌头最佳剂量的一个衡量标准。但从另一个角度来看，也表明了附子、乌头的安全窗很小。并且因人因药材产地等因素的不同，出现瞑眩反应的剂量也不恒定。所以在使用时要想取得瞑眩反应，务必要加倍小心。仲景给出的方法就是小剂量递增法，如乌头桂枝汤的服法“初服二合；不知，即服三合；又不知，复加至五合”。这一方法既可取得预期疗效，又能避免中毒后果。需要补充的是，即便是采用这种小剂量递增法，也要在医生的严密观察下使用。并且，在使用这一方法时，即使是同一病人用此法得出了最佳剂量，还得注意了解药房的附子、乌头是否换了批次。如果批次不同，则不能轻率地按此前探索出来的“瞑眩”剂量用于同一病人。

3采用特殊煎法。以减弱乌头碱的毒性

最典型的方剂为“腹满寒疝宿食病脉证治第十”之大乌头煎，用“乌头大者五枚”，其剂量之大，已超过《药典》若干倍。如此大剂量地使用乌头．如何避免中毒，仲景采用了特殊的煎法，即“以水三升，煮取一升，去渣，再用蜜二升煎煮，煎令水气尽，取二升”，乌头桂枝汤也是用蜜来煎煮。可见，附子、乌头类药物，如果大剂量使用，除了久煎外，用蜂蜜煎煮，是减弱其毒性的一个较好方法。这一方法至今也为许多喜爱用附子、乌头的所谓火神派医家所采用。

4剂量、服法与剂型及体质的关系

除了上面提及的小剂量递增法外。仲景针对不同剂量、不同剂型以及禀赋体质的强弱。分别提出了不同的注意事项。如使用了特大剂量的大乌头煎，除了用蜜煎外，在服法上还提出了“强人服七合。弱人服五合。不差．明日更服，不可一日再服”。短短几句话，提出了两点注意事项：①体质强者可多服，体质弱者应少服；②由于剂量特大，所以无论体质强弱，1天都只服1次。另外，剂型不同，服药的剂量也须不同。煎剂，通过煎煮，尤其是长时间的煎煮，会减弱附子、乌头的毒性。且其药理成分不会全部析出．所以剂量可大。最大剂量如大乌头煎；但如将附子、乌头制成丸剂，不仅是全质服入。而且缺少煎煮的减毒过程，所以剂量应小。如乌头赤石脂丸。方中乌头仅用了1分，附子为半两。不仅方中剂量极小。而且制成如梧桐子大小的丸剂，第一次服药时只服一丸。其剂量与大乌头煎相比，可谓天壤之别。另如赤丸中的乌头及“血痹虚劳病脉证并治第六”之肾气丸中的附子也是小剂量，第一次也少量服。

综上所述．影响和控制附子、乌头毒性的因素众多且各有特点。任何单因素控制方法都不能完全达到安全、有效用药的目的[71。但针对各种因素，仲景都直接和间接制定了相应的应用准则和注意事项。因此在临床中使用附子和乌头时．只要严格遵循仲景制定的关于附子和乌头的应用剂量。掌握煎服法等准则和注意事项，则可最大程度地避免附子、乌头中毒的不良后果发生。

参考文献：

[1]国家药典编委会．中国药典[M]．年版一部．北京：中国医药科技出版社，．

[2]陈金月，周芳，黄世优．大剂量使用附子的安全性研究[J]．亚太传统医药，，4(10)：37．

[3]陈学习，彭成．对附子毒性的再认识[J]．辽宁中医药大学学报，r7，9(6)：7．

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