前言

目前，全国各地各级医疗机构开展处方点评工作正如火如荼，收到了较好的效果。但这些处方点评工作的重心都放在西药，特别是抗菌药物上。中药是指在中医理论指导下应用的药物，包括草药和中成药，随着大量中药成方被应用、药物品种不断增加、新剂型不断推出及中西药联用的增多，中药的合理应用问题也日益突出。下面，笔者就从一例临床真实案例讲起，谈谈对中药处方点评的看法。

临床资料

药师在详查病人的治疗史后，发现H自05-15因为帕金森病、两胁胀痛，持续服用血府逐瘀丸与中药煎剂加减，处方如图1所示。

图1H服用的中成药与煎药处方原记录

临床药师认为H的腹痛很可能为相继的药物毒副作用所致，建议病人除抗帕金森药物外，停用中药煎剂及治疗心肌重构等的药物。次日患者病情就显著好转，腹痛不再，精神状态良好。出院后，第40天电话随访，H无不适。

综合分析后，药师认为H是因为长期服用超剂量中药处方的煎剂而引致心胸腹部不适，而心内科等的用药，又添加了西药的毒副作用损害。停用不必要的用药，是其病情好转的根本。现对H中药处方中的用药进行评价。

细辛超量使用

细辛，《中国药典》记载[1,2]为马兜铃科植物北细辛AsarumheterotropoidesFr.Schmidtvar.mandshuricum(Maxim.)Kita、汉城细辛AsarumsieboldiiMiq.var.seoulenseNakai或华细辛AsarumsieboldiiMiq.的干燥根和根茎；辛，温，归心、肺、肾经；解表散寒，祛风止痛，通窍，温肺化饮。

历代中药教课书都记载，细辛有小毒，历代中医都有“细辛不过钱”之说，即每日用量不超过3g。大量研究表明，细辛长期大剂量服用，会对肺、肝、肾等重要脏器产生一定程度的毒性反应[3]。

细辛中的毒性物质主要为挥发性成分黄樟醚和挥发性物质马兜铃酸A。黄樟醚有抑制呼吸的作用，也是一种毒性较大的致癌物质，是致肝脏毒性的主要成分；马兜铃酸A有肾毒性与致癌性。由于著名的马兜铃酸肾病事件[4]，马兜铃酸的毒性研究已达到精准化[5]，当其服用累计剂量达毫克即发病，摄入剂量与病情进展速度成正比。马兜铃酸致癌与不可逆的肾毒性早已引起全球重视，是确定无疑的，故严禁细辛超剂量使用，临床医师也不得随意以个人经验为名，加大细辛的用药剂量。

熟附片超量使用

附子是毛茛科植物乌头AconitumcarmichaeliiDebx.的子根的加工品。附子辛、大热，有毒。有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛的功效。乌头与附子都是毒性中药材。熟附片为附子的一种加工炮制品，按照《上海中药饮片炮制规范》：处方中写附子为熟附片，写生附子为盐附子[6]。附子的规定用量为3-15g，入汤剂先煎30-60分钟。

附子主要含乌头类生物碱，新乌头碱、乌头碱、次乌头碱等既是有效成分，也是其毒性成分。不合理使用导致附子中毒事件屡有发生，可累及神经、循环、呼吸等多系统[7]。附子有强心作用与心脏毒性，使用时，要注意个体差异，大剂量时，即出现心律失常，传导阻滞的毒副作用[8,9]，故其超剂量用药必须经过充分评估。

关于附子超剂量用药，有一些基于个人经验的报告，例如，重用治疗危急重症，阳虚阴寒内盛、疑难杂症，附子用至30g以上，还有用70g等的报告[10,11]，但是，这涉及到循证医学与治疗规范的研究、制定。而《中国药典》是用药法典，是经过多方面权威专家充分研讨、评估制定出来的用药原则，是不容许轻易修改的，除非医者能保证绝对的益处，事实上，这是很难做到的。

H第一次住院前的严重胸闷疼痛，有理由认为与附子的长时间超剂量用药毒性有关，但是心内科医生未考虑到这一点，而是对心脏进行了“改善重构”等的治疗，已有中药毒副作用的同时，又服用多种西药，导致了H近30天腹痛加重。

制半夏与熟附片配伍属于“十八反”

十八反中：半（半夏）蒌（瓜蒌）贝（贝母）蔹（白蔹）芨（白芨）攻乌。现代研究表明半夏中的某些成分如有机酸类，与乌头碱二萜生物碱结合成盐，有助于毒性成分的溶出；而乌头与生半夏配伍会抑制CYP1A2、CYP3A1/2的活性，减慢药物的代谢，增加毒性[12,13]。

但是附子与半夏在临床配伍应用较多，循证支持可信度较高，临床疗效观察较好，报告也较多[14]，提示在不超剂量的前提下，在注明用药理由时，其处方点评可以通过、认同。

中成药与草药煎剂联合使用不适宜

中成药与中草药煎剂一起合用，是一个深层次的学术问题。从中医药的系统理论与实践看，可以定为不合理，即服用中药汤剂者一般不宜合用中成药，因为中医辨证论治本来就是从整体出发，全面评估后开具处方，故服用中草药煎剂，不需要配伍中成药。而中成药之间的配伍，因为中成药的局限性，在复杂情形下，是可以联合用药的。因此，H的用药存在联合用药不适宜。

小结

从H的病情变化看，中药的药源性损害需要重视。药师非常赞赏消化科教授的水平与观点：不支持胰腺炎的诊断；H在消化科治疗转归与出院后的随访反馈，均支持H近5个月的腹痛不适是药源性损害所致，故建议病人忌用该药方。如果在该药方开出时，药师就能够对其进行拦截，那么H可能就不会遭受这般痛苦。

然而我们不得不面对实际情况：中药与西药的说明书差异甚大（中药饮片甚至没有说明书），能够为处方点评提供的信息甚少，再加上中药师通常与中医临床用药的距离较远，故开展中药处方点评工作难度较大，容易摸不到方向。

明日推文将对中药处方点评工作的思路与模式进行探讨，敬请期待！

参考文献：

[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典一部[M].北京:中国医药科技出版社,:,.

[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典一部[M].北京:化学工业出版社,:,.

[3]宗时宇,刘洋,孙婷婷,等.细辛毒性及其控制方法研究进展[J].中国药师,,23(05):-.

[4]DeBroeME.ChineseherbsnephropathyandBalkanendemicnephropathy:towardasingleentity,aristolochicacidnephropathy[J].KidneyInternational,,81(6):-.

[5]薛寿征,曾广先.马兜铃酸肾病:研究及启示[J].科学,,70(4):27-31.

[6]上海市药品监督管理局.上海市中药饮片炮制规范[M].上海:上海科技出版社,:96-98.

[7]蒋旭萍.附子毒性成分及不良反应[J].实用中医内科杂志,,32(12):73-75.

[8]国家药典委员会.中国药典临床用药须知(年版):中药饮片卷[M].北京:中国医药科技出版社,:-.

[9]黄宇光,杨世民.特殊管理药品管理和临床合理应用[M].北京:中国中医药出版社,:.

[10]陈聪爱,王雪茜,程发峰,等.王庆国教授临证运用附子经验总结[J].现代中医临床,,28(1):36-39.

[11]张冰玉,张天阳,王玉凤.国医大师张志远运用附子治疗疑难杂症验案[J].山东中医杂志,,40(2):-.

[12]王超,王宇光,梁乾德,等．UPLC/Q-TOFMS分析十八反乌头半夏配伍化学成分的变化[J].药学学报,,45(10):.

[13]金科涛,石苏英,沈建幸,等半夏乌头合用对大鼠肝脏CYP的调节作用[J].中华中医药学刊,,25(7):.

[14]吴旭芳.附子与半夏的配伍应用[J].中国中医药现代远程教育,,18():-.

（向下滑动阅览）

END

关于头号药师空间

药师们自己的社群

国内著名临床药学专家亲身授课

多年药学医学从业人员的互动交流

有问题想问小药师？

那就和小药师交个朋友吧！

扫码